Rozmowa z prof. Tadeuszem Gaździkiem, chirurgiem ortopedą, kierownikiem Katedry i Oddziału Klinicznego Ortopedii ŚAM

Co nas łupie w kręgosłupie
Rozmowa z prof. Tadeuszem Gaździkiem, chirurgiem ortopedą, kierownikiem Katedry i Oddziału Klinicznego Ortopedii ŚAM

Krystyna Bochenek: Prawidłowy kręgosłup jest prosty czy krzywy?
prof. Tadeusz Gaździk: On jest zarówno prosty, jak i krzywy. Kręgosłup przenosi różne, niekiedy bardzo znaczne obciążenia. Musi je zatem w jakiś sposób amortyzować. Żeby mógł to robić, ma taki esowaty kształt. Gdy dziecko się rodzi, ma kręgosłup wygięty w kształcie litery C. Kiedy zaczyna podnosić główkę, w trzecim miesiącu życia, zaczyna się tworzyć druga krzywizna - lordoza szyjna skierowana przeciwnie do litery C. Następnie dziecko zaczyna siadać i żeby mogło to wykonać musi skompensować wygięcie w odcinku piersiowym i tworzy się druga krzywizna – lordoza lędźwiowa. Omawiane krzywizny są widoczne, gdy spoglądamy na kręgosłup od strony bocznej. Są one u większości ludzi prawidłowe. Niekiedy jednak dochodzi do ich pogłębienia np. krzywizna piersiowa ulega powiększeniu przy znacznym przemęczeniu po pracy w pozycji stojącej, ale także w wielu stanach patologicznych, jak choroba Scheuermana, Bechterewa, po złamaniach, u chorych z osteoporozą. Obserwujemy wtedy plecy okrągłe lub nawet garb.
Jeżeli spojrzymy na kręgosłup od przodu to jest on w warunkach fizjologicznych prosty. Wszystkie krzywizny świadczą o patologii, która nie zawsze spowodowana jest chorobą kręgosłupa. Może ona wynikać ze skośnego ustawienia miednicy, nierównej długości kończyn dolnych, przykurczów stawów. Najtrudniejszą do leczenia jest skolioza, charakteryzująca się wielopłaszczyznowym zniekształceniem kręgosłupa i klatki piersiowej (garb). Niestety w 95 prof. przypadków nie znamy jej przyczyny, co znacznie utrudnia prowadzenie właściwego leczenia zarówno zachowawczego, jak i operacyjnego.

KB: Dlaczego boli nas kręgosłup? Czy to dlatego, że jesteśmy starsi?
TG: Boli praktycznie wszystkich po 40. roku życia. Na szczęście u większości z nas dolegliwości te są krótkotrwałe i nie upośledzają naszych zdolności do codziennego życia oraz pracy.

KB: Dlaczego akurat po czterdziestce?
TG: Jest to częściowo związane ze stopniowym zużywaniem się kręgosłupa. Niestety takie są biologiczne skutki starzenia. Płacimy za to, że nasz przodek w pewnym momencie przyjął pionową postawę, która zapewne ułatwiła mu zdobywanie pożywienia oraz unikanie niebezpieczeństw. Z punktu widzenia biomechaniki i obciążeń przenoszonych przez kręgosłup jest ona jednak wysoce niekorzystna. Największe przeciążenia generowane są w dolnym, lędźwiowym odcinku kręgosłupa. Nie jest on odciążany jak u innych ssaków przez podparcie kończynami górnymi.

KB: Co szkodzi kręgosłupowi? Przecież w obecnych czasach osoba 40-letnia to jeszcze młody człowiek.
TG: Ogromną rolę odgrywa tryb życia jak prowadzimy. Kręgosłup nie lubi postaw statycznych, a więc stania na baczność w wojsku, pracy, która wymaga długotrwałego siedzenia bez podparcia kończyn górnych. Kiedyś przy maszynie do pisania, teraz przy komputerze, ręce zawieszone są w powietrzu, a wszystkie obciążenia przenoszone są przez kręgosłup. Przeciążamy go prowadząc siedzący tryb życia, spędzając wiele godzin w samochodzie lub przed telewizorem. Dla pań obciążająca jest zwłaszcza codzienna praca w kuchni np. przy zmywaniu naczyń. To dlatego, że przy zlewozmywaku przyjmują one taką pozycję, przy której unoszony przedmiot (naczynie) znajduje się daleko od środka ciężkości ciała. Oby obliczyć rzeczywiste obciążenie musimy, zgodnie z prawami fizyki, przemnożyć jego masę przez odległość od środka ciężkości. Dla dzieci niebezpieczne jest zwłaszcza wielogodzinne przesiadywanie przed komputerem zamiast spaceru lub zajęć sportowych.

KB: To znaczy, że musimy zapędzić mężów do zmywania...
TG: Albo kupić zmywarkę i wybrać się z dzieckiem np. na pływalnię.

KB: Czy podobne przeciążeń doświadcza kobieta w ciąży?
TG: Nie, kobiety zgłaszają takie dolegliwości nie zawsze w czasie ciąży, a jeżeli już to w trzecim jej trymestrze. Największe problemy pojawiają się po urodzeniu, kiedy dzidziusia trzeba nosić na rękach lub podnosić z łóżeczka. Wyciągnięcie bobasa z niskiego łóżeczka, rzeczywiście bardzo obciąża kręgosłup.

KB: Co możemy dla siebie zrobić? Pewne prace domowe nas nie ominą.
TG: Jednym z istotnych elementów profilaktyki przeciw bólom kręgosłupa jest uczenie właściwego podnoszenia ciężarów. Jeśli podnosimy krzesło, to nie na wyciągniętej ręce, lecz w pobliżu ciała. Jeżeli ciężar jest duży, to nie schylamy się po niego, a podnosimy go z przysiadu. Można podpatrzeć jak dźwigają ciężarowcy. Starają się trzymać sztangę jak najbliżej ciała. I to zmniejsza znacznie obciążenie przenoszone na kręgosłup. Zwróćmy uwagę, że te nasze „postrzyknięcia” oraz bóle kręgosłupa są najczęściej spowodowane gwałtownym nieprzewidzianym ruchem lub podniesieniem przedmiotu leżącego daleko od ciała. Nie musi on nawet być bardzo ciężki. Jeżeli pracujemy w pozycji siedzącej powinniśmy co godzinę wstać i przespacerować się po pokoju, jeżeli musimy długo przebywać w pozycji stojącej to można przenosić co jakiś czas obciążenie z jednej stopy na drugą lub o ile jest to możliwe podeprzeć się rękami np. o poręcz krzesła.

KB: Mówimy, że coś nas łupie w kręgosłupie. Ale co tak naprawdę nas boli?
TG: W kręgosłupie znajduje się wiele dobrze unerwionych struktur anatomicznych: stawy, więzadła, mięśnie, nie mówiąc już o znajdującym się w kanale kręgowym rdzeniu i wychodzących z niego korzeniach nerwowych. W czasie diagnozowania bólów kręgosłupa niejednokrotnie bardzo trudno jest jednoznacznie określić przyczynę dolegliwości. Często jedna patologia indukuje kolejną i obie objawiają się bólem. Mówiąc o zespołach bólowych np. lumbalgii należy mieć zawsze na uwadze fakt, iż jest to objaw powodowany przez wiele jednostek chorobowych, w tym także zapaleń i nowotworów.

KB: Jednego boli bardziej w okolicach szyi, drugiego w krzyżach....
TG: Zazwyczaj bolą te odcinki kręgosłupa, które są najbardziej ruchome. Kręgosłup piersiowy jest stabilizowany przez żebra, ale i nawet tu, gdy będziemy pracować w pozycji przygarbionej, może się pojawić się ból w okolicy międzyłopatkowej. Może on niekiedy promieniować do mostka oraz imitować objawy towarzyszące zawałowi mięśnia sercowego. Znacznie częściej „odzywa się” kręgosłup szyjny i lędźwiowy, ponieważ one charakteryzują się największym zakresem ruchów. W odcinku lędźwiowym często obserwujemy zaburzenia rozwojowe, jak niezrośnięty łuk czy niewykształcone wyrostki stawowe, które w znaczącym stopniu upośledzają stabilność segmentu ruchowego (kręgosłup jest słabszy). Może to być przyczyną stopniowo narastających, trudnych do leczenia dolegliwości. Nikt z nas nie robi sobie zdjęcia RTG kręgosłupa bez istotnej potrzeby. Niekiedy dopiero na radiogramie widzimy, że kręgosłup nie jest prawidłowo rozwinięty. Problem dotyczy często dorosłych wykonujących ciężkie prace fizyczne, bowiem wymagają oni przekwalifikowania i zmiany charakteru wykonywanej pracy lub zawodu. W zależności od tego który z korzonków nerwowych jest uciśnięty bóle mogą promieniować w bardzo różne okolice ciała do: potylicy, barku, pośladków, kończyny górnej lub dolnej.

KB: Czy zmiany hormonalne u kobiet mogą mieć wpływ na kręgosłup?
TG: Unerwienie wielu narządów wewnętrznych pochodzi od kręgosłupa. Zdarza się zatem, iż ból spowodowany patologią kręgosłupa lokalizuje się w ich obrębie. Mówimy wtedy o bólu rzutowanym. Bywa i na odwrót kiedy dolegliwości ze strony narządów wewnętrznych zlokalizowanych np. miednicy lokalizują się w okolicy kręgosłupa. Najprostszym przykładem są bóle związane z miesiączką. Nie ma natomiast, pomijając oczywiście patologie, bezpośredniego związku pomiędzy zmianami hormonalnymi, a bólami kręgosłupa. Niepokojące są zwłaszcza wszystkie bóle, w których obserwujemy ich promieniowanie oraz zaburzenia czucia i niedowłady mięśni. Świadczy to, że proces chorobowy nadal postępuje i w takich przypadkach konieczna jest bezwzględnie wizyta u lekarza.

KB: Idąc do ortopedy często słyszymy diagnozę: zmiany zwyrodnieniowe.
TG: Po pierwsze musimy określić, co rozumiemy przez zmiany zwyrodnieniowe. Dotyczą one wielu narządów, stanowią wyraz procesów starzenia i polegają na stopniowym zaburzeniu ich struktury i funkcji. W przypadku stawów zanika chrząstka, włóknieje torebka, więzadła i otaczające je mięśnie. Stopniowo ograniczeniu ulega ich ruchomość i pojawiają się przykurcze. Towarzyszą temu odczyny obronne organizmu polegające na nadmiernym tworzeniu się tkanki kostnej. Wówczas do wnętrza kanału kręgowego, bądź do otworów międzykręgowych uwypuklają się dyski albo wyrośla kostne. Powoduje to ucisk znajdujących się w nich struktur anatomicznych i różne dolegliwości w tym także bólowe. Część z nich np. w odcinku szyjnym kręgosłupa spowodowanych jest zwężeniem średnicy tętnic kręgowych przebiegających w otworach znajdujących się w wyrostkach poprzecznych. Może to w znaczącym stopniu upośledzić ukrwienie mózgu. Stąd też pojawiają się bóle i zawroty głowy, szumy w uszach, zaburzenia widzenia. Niekiedy ograniczenie przepływu krwi jest tak znaczne, że gwałtowny ruch głową może spowodować utratę przytomności i upadek chorego.

KB: Kręgosłup może mieć wady strukturalne i funkcjonalne.
TG: Kręgosłup, jak każda struktura anatomiczna w czasie życia płodowego i po urodzeniu, ulega rozwojowi. Potem mniej więcej po 35-40. roku życia zaczynają się już nasilać procesy wsteczne. To co uzyskamy w procesie rozwoju, a więc dobry, zdrowy kręgosłup - będzie procentowało przez wiele lat. Innymi słowy, jego biologiczna funkcja wyczerpie się nieco później. Niekiedy tak jest, że chory ma 50 lat, a jego kręgosłup wygląda na 80 lat i odwrotnie. Przychodzi pacjentka po 50. i pyta, czemu ją ten kręgosłup boli. Najprościej można to wytłumaczyć tak: pani sąsiadkę boli wątroba, a pani materiał genetyczny jest taki, że kręgosłup jest słabszy lub pani tryb życia był taki, że uległ on szybszemu zużyciu.
Wady funkcjonalne to takie, które są odwracalne. W ostrej radikulopatii przyjmujemy wymuszoną zgiętą pozycję ciała. Jeżeli ból ustępuje wszystko zazwyczaj powraca do normy. Jeżeli jednak dolegliwość trwają dłużej, mięśnie zaczynają się robić coraz słabsze, w końcu włóknieją i wada ulega utrwaleniu i staje się nieodwracalna. Patologiczne ustawienie kręgosłupa może być spowodowane również zaburzeniami strukturalnymi wynikającymi z nieprawidłowego rozwoju kręgów, mięśni oraz kształtowania się krzywizn kręgosłupa. Najczęstszą wadą, z którą zgłaszają się młodzi ludzie są plecy okrągłe. W zdecydowanej większości przypadków wystarcza odpowiednie usprawnianie, rzadziej konieczne są gorsety lub zabieg operacyjny.

KB: W jakim wieku robi się te operacje?
TG: Znaczna część wad u dziecka, nie tylko dotyczących kręgosłupa, tym gorzej prognozuje, im wcześniej się pojawi. Innymi słowy, jeżeli skolioza wystąpi u dziecka dwu-, trzyletniego to okres dojrzewania kręgosłupa do 16. roku życia jest bardzo długi, czyli może dojść do znacznej progresji skrzywienia nawet do 120 stopni. Jeżeli skolioza wystąpi później, ten rozwój jest krótszy i wada z natury rzeczy jest mniejsza. Kiedy się operuje? Zależy to oczywiście o rodzaju i nasilenia zmian patologicznych W przypadku skoliozy zazwyczaj pomiędzy 11-14. rokiem życia. Chodzi o to, aby struktury kostne uzyskały odpowiednią wytrzymałość i można było, nie ukrywajmy, dość brutalnymi metodami wyprostować skrzywienie.

KB: Do jakich urazów kręgosłupa dochodzi najczęściej?
TG: Kiedyś były to skoki do wody, ale teraz m.in. dzięki działaniom mediów tych urazów jest mniej. Na szczęście do młodych ludzi dociera fakt, że nieostrożnym a nawet głupim postępowaniem można zmarnować sobie życie. Zresztą to wcale nie musi być złamanie kręgosłupa, ale wystarczy przemieszczenie do kanału kręgowego dysku, który również potrafi uszkodzić rdzeń kręgowy. Obecnie bardzo często obrażenia kręgosłupa obserwujemy po wypadkach komunikacyjnych. Ich leczenie jest bardzo trudne, bowiem zwykle jednocześnie uszkodzeniu ulegają narządy wewnętrzne co znacznie pogarsza rokowanie. Niestety pomimo wielu badań nie dysponujemy metodami pozwalającymi na odtworzenie funkcji rdzenia. Od przodu rdzenia kręgowego biegnie bardzo istotna tętnica przednia, która zaopatruje ok. 80 proc. jego struktury. Wszystkie uszkodzenia, które powodują przemieszczenie tylnej ściany kręgu bądź krążka międzykręgowego do kanału, uciskają tę tętnicę i dochodzi do martwicy znacznej części rdzenia i rozwoju para- lub tetraplegii. Leczenie polega na jak najszybszym wykonaniu zabiegu operacyjnego, odbarczeniu uciśniętych struktur nerwowych oraz nastawieniu i stabilizacji uszkodzonego odcinka kręgosłupa. W tym celu wykorzystujemy różnego rodzaju implanty: płytki, śruby, pręty. Ich rodzaj zależy od typu i lokalizacji obrażenia.

KB: Jak dobiera pan profesor metodę leczenia?
TG: Po postawieniu rozpoznania patrzę zawsze na człowieka przez pryzmat tego, jakie ma potrzeby. Przychodzi pacjent i mówi: boli mnie biodro lub kręgosłup. Powstaje pytanie, jakie są wymagania tej osoby. Czy to jest osoba, która ma lat 40, która ma na utrzymaniu rodzinę i musi pracować. Czy może jest osoba, która ma 60 lat i jest na emeryturze, a może to osoba, która ma lat 80, jest schorowana i potrzebuje tylko przejść z pokoju do pokoju. Należy jednak pamiętać, iż bardzo wielu chorych na emeryturze prowadzi aktywny tryb życia i po odchowaniu dzieci pragnie wreszcie realizować swoje marzenia.

KB: Kręgosłupowi osób starszych zagraża też osteoporoza.
TG: Jedną z najczęstszych przyczyn złamań u ludzi starszych jest osteoporoza. Dotyczą one szczególnie kobiet po menopauzie, u których obserwuje się szybszy niż u mężczyzn zanik tkanki kostnej. Staje się ona przez to mało wytrzymała i łatwo ulega uszkodzeniom nawet po zadziałaniu niewielkich urazów. W obrazie radiologicznym obserwujemy tzw. kręgi rybie. Ponieważ struktura kości ulega osłabieniu, krążek międzykręgowy nie przemiesza się do tyłu jak przy dyskopatii, tylko ku górze i dołowi, łamiąc blaszki kręgowe.

KB: Czy takie złamania dają dolegliwości bólowe?
TG: Są to złamania powolne, pojawiają się bez większego urazu, dają niewielkie dolegliwości bólowe. Gwałtowny ból i złamanie zdarza się przy upadku. W osteoporozie dochodzi zapadania się kręgów, zmniejszenia się wysokości pacjenta, w ekstremalnych postaciach żebra opierają się na miednicy. W istotny sposób ograniczeniu ulega pojemność życiowa płuc, wydolność układu krążenia itd. Na szczęście osteoporotyczne złamania kręgosłupa niezmiernie rzadko wymagają leczenia operacyjnego. Wystarczy kilkudniowy pobyt w łóżku, odpowiednia farmakoterapia, niekiedy gorset i oczywiście usprawnianie. •